상해보험 후유장해 지급률과 상해의 정의 — 급격·우연·외래 3요건

상해보험에서 보험금 다툼이 생기는 지점은 거의 정해져 있습니다.
이 사고가 약관이 말하는 ‘상해’에 해당하는가, 그리고
남은 장해가 지급률 몇 퍼센트인가입니다.
두 가지 모두 약관에 기준이 적혀 있으므로, 먼저 그 문장을 확인하는 것이 순서입니다.

‘상해’로 인정되려면 — 세 가지 요건

약관은 상해를 “보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해”로 정의합니다.
짧은 문장이지만 세 개의 요건이 들어 있고, 하나라도 빠지면 상해보험금 대상이 아닙니다.

요건	무엇을 뜻하나
급격성	예견하지 않았거나 예견할 수 없는 순간에, 비교적 짧은 시간 안에 사고가 일어난 것. 서서히 진행된 변화는 해당하지 않습니다.
우연성	피보험자가 예측할 수 없는 원인으로 발생하고, 통상적인 과정으로는 기대할 수 없는 결과를 가져온 것. 고의로 일으킨 사고는 빠집니다.
외래성	원인이 신체 내부가 아니라 외부에 있는 것. 체질·기존 질환처럼 몸 안의 요인에서 비롯된 것은 상해로 보지 않습니다.

후유장해 지급률은 어떻게 정해지나

후유장해보험금은 보험가입금액 × 장해지급률로 계산합니다.
이 지급률을 정해 놓은 것이 약관 뒤에 붙어 있는 장해분류표입니다.

장해분류표는 장해를 “상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태 및 기능상실 상태”로 정의합니다.
치유된 후, 영구적인 상태라는 두 조건이 핵심입니다.
치료가 진행 중이거나 회복이 예상되는 상태는 장해로 확정하지 않습니다.

신체 13개 부위로 나뉩니다

장해분류표는 신체를 다음 13개 부위로 구분하고, 부위마다 상태별 지급률을 정해 두었습니다.

• ① 눈 ② 귀 ③ 코 ④ 씹어먹거나 말하는 기능 ⑤ 외모
• ⑥ 척추(등뼈) ⑦ 체간골 ⑧ 팔 ⑨ 다리 ⑩ 손가락 ⑪ 발가락
• ⑫ 흉·복부장기 및 비뇨생식기 ⑬ 신경계·정신행동

지급률은 가장 낮은 3%부터 100%까지 있습니다.
두 눈이 멀었을 때처럼 가장 무거운 상태가 100%이고,
가벼운 외모 장해나 일부 기능 제한은 3%대에서 시작합니다.
3% 장해도 지급 대상이므로, 가벼워 보인다고 청구를 포기할 일은 아닙니다.

장해가 여러 개일 때

동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 2가지 이상의 장해가 생긴 때에는
각각에 해당하는 장해지급률을 더하여 최종 장해지급률을 결정합니다.
다만 하나의 장해에서 통상 따라오는 파생장해는 그대로 더하지 않고,
파생장해를 합산한 값과 최초 장해를 비교해 더 높은 쪽을 적용하는 방식으로 조정합니다.

보장에서 빠지는 경우

약관은 상해보험금을 지급하지 않는 사유를 따로 열거해 두었습니다. 대표적인 것들입니다.

구분	내용
고의	피보험자가 고의로 자신을 해친 경우, 보험수익자나 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
전쟁·내란 등	전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
위험한 활동	직업·직무 또는 동호회 활동 목적의 전문등반, 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩
경기·시운전	모터보트·자동차·오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행, 연습, 시운전

청구 절차와 기한

1. 사고 발생을 지체 없이 알립니다. 보험계약자 등은 사고를 안 때에는 지체 없이 보험자에게 통지를 발송해야 합니다(상법 제657조).
2. 청구서류를 접수합니다. 콜센터, 모바일 앱, 지점 등으로 접수합니다.
3. 심사와 조사가 진행됩니다. 필요하면 손해사정 절차를 거칩니다.
4. 보험금이 지급됩니다. 청구서류 접수일부터 3영업일 이내 지급이 원칙이고, 지급사유의 조사·확인이 필요하면 10영업일 이내로 정해져 있습니다. 상품에 따라 다르게 적힌 경우가 있으므로 가입한 약관의 지급 조항을 확인하세요.

청구할 때 필요한 서류

• 후유장해진단서 — 장해분류표의 어느 항목에 해당하는지, 지급률이 몇 퍼센트인지 적힌 것
• 진단서·진료기록 — 상병명과 치료 경과
• 검사 결과지 — 영상검사, 기능검사 등 장해를 뒷받침하는 자료
• 사고 경위를 확인할 수 있는 자료 — 사고 경위서, 119 구급활동일지, 사고사실확인원, 현장 사진
• 신분증, 보험금 청구서, 계좌

후유장해진단서는 장해분류표의 항목과 지급률이 특정되어 있어야 심사가 진행됩니다.
“기능 저하 소견”처럼 서술만 있고 항목·지급률이 없으면 다시 받아야 하는 경우가 많으므로,
발급받을 때 가입한 약관의 장해분류표를 함께 제시하시는 편이 좋습니다.

자주 묻는 질문

공식 확인처

• 금융감독원 — 보험 민원·분쟁조정 1332
• 국가법령정보센터 — 상법 제657조·제662조
• 찾기쉬운 생활법령정보 — 보험계약자·보험금 지급
• 손해보험협회 · 생명보험협회 — 상품비교공시
• 내보험 찾아줌 — 가입한 계약과 담보 조회

상해의 정의, 면책사유, 보험금 지급 기한은 질병·상해보험 표준약관을 따르는 보험사 약관 원문을 기준으로 정리했습니다.
장해의 정의, 신체 13개 부위 구분, 지급률 3~100%, 180일 판정 규정, 장해지급률 합산 규정은 약관에 붙은 장해분류표 총칙을 기준으로 했습니다.
보험금청구권 소멸시효는 상법 제662조, 사고 발생 통지 의무는 같은 법 제657조입니다.
담보의 적용 구간과 세부 지급 조건은 상품과 가입 시점의 약관에 따라 달라지므로,
구체적인 내용은 가입하신 상품의 약관과 보험증권에서 확인하시기 바랍니다.
이 글은 특정 상품의 가입을 권유하지 않습니다.