충치치료 실비는 “급여로 처리된 부분”만 됩니다.
레진·신경치료·크라운이 실비(실손의료보험)로 되는지 안 되는지는 치료 이름이 아니라
그 치료가 건강보험 급여였는지 비급여였는지로 갈립니다.
이 글은 그 기준을 실손 표준약관 조항으로 보여주고, 치료별로 어느 쪽인지 정리한 것입니다.
한 줄 답
진료비 영수증에서 급여 본인부담금 칸의 금액은 실비 청구가 됩니다.
비급여 칸의 금액은 안 됩니다. 치과는 이 원칙이 다른 진료과보다 훨씬 중요합니다 —
치과 치료의 상당 부분이 비급여이기 때문입니다.
2026년 10월 4일 — 이 글은 전면 수정되었습니다
이전 버전에는 “레진 치료 청구 성공률 56% 내외 (금융감독원, 2024)”,
“청구 성공률 평균 58% (손해보험협회, 2024년 자료)”, “치아보험 청구 성공률 약 75%”,
“보험사 A는 연간 최대 120만원”, “보험사 B는 2025년부터 치과주치의 제도 제휴 확대”,
“AI 심사 시스템 도입으로 처리 속도 평균 3일 내외로 단축 (손해보험협회, 2025년 보고서)”이 있었습니다.
이 자료들을 확인할 수 없어 전부 삭제했습니다.
“청구 성공률”이라는 통계는 금융감독원도 손해보험협회도 그런 이름으로 내지 않습니다.
그리고 실비가 되는지는 확률의 문제가 아니라 급여·비급여의 문제라서, 성공률이라는 개념 자체가 맞지 않습니다.
근거 — 실손 표준약관의 치과 조항
실손의료보험 표준약관의 「보상하지 않는 사항」에는 다음 취지의 조항이 들어 있습니다.
치과치료(K00~K08) 및 한방치료에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비
뒤집어 읽으면 이렇게 됩니다 — 치과치료라도 요양급여에 해당하는 부분(급여 본인부담금)은 보상 대상이고,
비급여 의료비만 제외됩니다. 치과가 통째로 빠지는 것이 아닙니다.
K00~K08은 한국표준질병사인분류의 치아 및 지지구조 질환 범위입니다 —
K02 치아우식(충치), K04 치수 및 치근단 질환(신경치료 영역), K05 치은염·치주질환, K08 치아 및 지지구조 기타 장애 등.
조항의 세부 문구는 실손 세대(1~4세대)와 가입 시점에 따라 다를 수 있으므로 본인 약관의 「보상하지 않는 사항」을 직접 확인하세요.
위 인용은 2016년 판매 약관 기준 문구입니다.
치료별로 급여인지 비급여인지
| 치료 | 건강보험 | 실비 청구 | 비고 |
|---|---|---|---|
| 충치 충전 — 아말감, 글래스아이오노머 | 급여 | 됨 (급여 본인부담금) | |
| 충치 충전 — 레진(광중합형 복합레진) | 만 12세 이하 영구치는 급여(2019. 1.~) / 그 외 비급여 | 12세 이하 영구치 됨 / 성인 안 됨 | “레진 실비 되나요”의 답이 나이로 갈림 |
| 신경치료(근관치료) | 급여 | 됨 (급여 본인부담금) | 단, 이후 씌우는 크라운은 별도 |
| 크라운(보철) | 대부분 비급여 | 대부분 안 됨 | 치아보험의 영역 |
| 인레이·온레이, 지르코니아 등 상위 재료 | 비급여 | 안 됨 | |
| 스케일링 | 만 19세 이상 연 1회 급여 | 급여분 됨 | 연 2회부터는 비급여 |
| 발치 | 급여 | 됨 | 매복 사랑니 수술 포함 |
| 임플란트 | 만 65세 이상 평생 2개 급여 / 그 외 비급여 | 65세 이상 급여분 됨 / 그 외 안 됨 | 임플란트 급여·비급여 차이 |
표의 급여·비급여 구분은 건강보험 급여 기준의 일반적인 모양이고, 같은 치료라도 상황에 따라 급여 여부가 달라질 수 있습니다
(예: 같은 재료라도 적응증에 따라). 확정은 본인 진료비 세부내역서의 급여/비급여 칸입니다. 아래에서 설명합니다.
영수증에서 직접 확인하는 법
치과에서 진료비 세부내역서(또는 진료비 계산서·영수증)를 받으면 항목마다
급여 열과 비급여 열이 나뉘어 있습니다.
- 급여 열의 “본인부담금” — 이 금액이 실비 청구 대상입니다
- 비급여 열 — 이 금액은 실비에서 빠집니다. 치아보험이 있다면 그쪽 약관을 보세요
- 급여 열의 “공단부담금”은 이미 건강보험이 낸 돈이라 청구 대상이 아닙니다
영수증 한 장에 급여와 비급여가 섞여 있는 것이 치과의 일반적인 모습입니다.
예를 들어 신경치료(급여)를 받고 크라운(비급여)을 씌웠다면,
신경치료 본인부담금은 실비로, 크라운은 치아보험으로 각각 가는 식입니다.
치과 실비 청구 서류와 기간
서류는 다른 실비 청구와 같습니다 — 금액 구간에 따라 영수증만으로 되거나, 세부내역서·처방전이 더해집니다.
치과는 세부내역서가 특히 중요합니다. 급여·비급여 구분이 거기 있어서 보험사가 그걸로 지급액을 정합니다.
- 무슨 서류가 필요한가 → 보험금 청구 서류 종류와 발급 — 금액별 필요 서류
- 어디로 어떻게 내는가, 청구기간 3년 → 보험금 청구 방법
실손24는 참여 치과라면 서류 없이 전송할 수 있습니다. 치과도 의원급 의료기관에 포함되어
2025년 10월 25일부터 전송 의무가 적용됩니다(보험업법 제102조의6). 다만 참여 여부는 치과마다 다르니 실손24에서 조회하세요.
치아보험과 실비, 둘 다 있으면
두 보험은 구조가 다릅니다. 실비는 실제 낸 급여 본인부담금을 보상하고,
치아보험은 약관에 정한 금액을 정액으로 지급합니다.
그래서 신경치료 급여분을 실비로 받고, 같은 치아의 크라운을 치아보험으로 받는 것은 중복이 아니라 각자의 영역입니다.
다만 같은 비급여 항목을 실비로 청구하려 하면 거절됩니다(표준약관 치과 비급여 제외).
“실비도 안 주고 치아보험도 한도가 작다”는 불만의 대부분은 비급여 크라운·레진 비용을 실비로 기대한 데서 생깁니다.
처음부터 비급여는 치아보험 몫이라고 보면 계산이 맞습니다.
자주 묻는 것
성인인데 레진으로 충치 때웠습니다. 실비 되나요
대부분 안 됩니다. 성인의 광중합형 복합레진 충전은 비급여이고, 표준약관은 치과 비급여를 보상하지 않습니다.
영수증의 비급여 열에 레진이 적혀 있으면 실비 대상이 아닙니다.
급여인 아말감·글래스아이오노머로 때웠다면 급여 본인부담금은 됩니다.
아이(12세 이하) 영구치 레진은요
2019년 1월부터 만 12세 이하 영구치의 광중합형 복합레진 충전은 급여입니다.
급여로 처리됐다면 본인부담금을 실비로 청구할 수 있습니다. 유치는 적용 대상이 아니니 영수증의 급여 열을 확인하세요.
신경치료는 됐는데 크라운은 거절됐습니다
표준약관대로 처리된 것입니다. 신경치료는 급여(실비 됨), 크라운은 비급여(실비 안 됨).
크라운은 치아보험 약관에서 보장되는지 보세요. 치아보험이 없다면 크라운 비용은 본인 부담입니다.
치과에서 “실비 되는 걸로 해드릴게요”라고 합니다
급여·비급여는 치과가 임의로 정하는 것이 아니라 건강보험 급여 기준에 따릅니다.
비급여 치료를 급여로 청구하는 것은 부정 청구이고, 보험사가 적발하면 지급 거절·환수와 함께 다른 문제가 생길 수 있습니다.
영수증에 적힌 대로만 청구하세요.
치과 실비 청구 기간은요
보험금청구권은 상법 제662조에 따라 3년입니다. 치과도 같습니다.
다만 오래 지나면 치과에서 세부내역서 재발급이 어려울 수 있으니 미루지 않는 편이 안전합니다.
기존 충치가 있는데 치아보험 가입이 될까요
고지의무 문제입니다. 청약서 질문에 따라 달라집니다 → 치아보험 고지의무와 가입 거절.
공식 확인처
- 본인 실손 약관 「보상하지 않는 사항」 — 치과치료(K00~K08) 비급여 조항. 보험사 앱·홈페이지에서 약관 내려받기
- 국민건강보험공단 1577-1000 — 치과 급여 기준(12세 이하 레진, 스케일링 연 1회, 65세 임플란트)
- 실손24 — 참여 치과 조회
- 금융감독원 금융민원 1332 — 급여분 청구가 거절됐을 때
치과 비급여를 보상하지 않는다는 실손 표준약관 조항 문구는 2016년 판매 약관을 인용한 자료로 확인했으며,
세대별 세부 문구는 본인 약관이 기준입니다.
12세 이하 영구치 광중합형 복합레진 급여(2019. 1.)는 국민건강보험공단 자료로,
임플란트 65세·2개 급여와 실손24 의원급 시행일(2025. 10. 25.)은 각각 별도 글에서 확인한 내용을 가져왔습니다.
이 글에는 “청구 성공률” 같은 비율을 적지 않았습니다. 실비 지급 여부는 확률이 아니라 급여·비급여 구분으로 정해지기 때문입니다.
보장 내용은 상품과 가입 시점의 약관에 따라 달라집니다. 실제 조건은 가입하신 보험사의 약관 원문에서 확인하세요.