산재보험 급여와 신청 — 회사 승인은 요건이 아닙니다

산재보험은 근로자가 보험료를 한 푼도 내지 않는 유일한 4대보험입니다.
전액 회사가 냅니다. 그런데 정작 다칠 때 못 쓰는 경우가 많습니다.
가장 흔한 이유가 “회사가 산재 처리를 안 해준다”인데,
법에는 회사의 승인이라는 절차가 없습니다.
신청은 근로자가 근로복지공단에 직접 합니다.

회사 승인은 요건이 아닙니다

가장 중요한 부분이라 먼저 적습니다.
산재보험법 제41조제1항은 요양급여를 받으려는 사람이
소속 사업장, 재해 발생 경위, 의학적 소견 등을 적은 서류를 첨부해
공단에 신청하도록 정하고 있습니다.
같은 조 제2항은 치료한 병원이 근로자의 동의를 받아 신청을 대행할 수 있도록 했습니다.

조문 어디에도 사업주의 승인 절차가 없습니다.
회사는 재해 경위를 확인해 주는 역할을 할 뿐이고,
회사가 확인을 거부해도 공단이 직접 조사해 판단합니다.

받을 수 있는 급여 여덟 가지

급여	내용
요양급여	치료비. 진찰·검사, 약제, 처치·수술, 재활치료, 입원, 간호·간병, 이송까지 포함합니다.
휴업급여	치료로 일하지 못한 기간에 대해 1일당 평균임금의 70%.
장해급여	치료 후 장해가 남은 경우. 등급에 따라 연금 또는 일시금을 본인이 선택합니다.
간병급여	치유 후에도 상시·수시 간병이 필요해 실제로 간병을 받는 경우.
유족급여	업무상 사유로 사망한 경우 유족에게. 연금이 원칙입니다.
상병보상연금	2년이 지나도 낫지 않고 중증일 때 휴업급여 대신 지급.
장례비	평균임금의 120일분. 고시된 최고·최저 금액 범위 안에서.
직업재활급여	직업훈련비용·훈련수당, 직장복귀지원금 등.

휴업급여는 70%가 전부가 아닙니다

제52조는 1일당 평균임금의 100분의 70을 원칙으로 합니다.
그런데 법은 여기에 아래에서 받쳐 주는 장치를 두 겹으로 두었습니다.

1. 저소득 근로자(제54조제1항). 70%로 계산한 금액이 최저 보상기준 금액의 80% 이하면 평균임금의 90%로 올려 줍니다.
2. 최저임금 하한(제54조제2항). 그렇게 계산해도 최저임금액보다 적으면 최저임금액을 지급합니다.

반대로 61세가 되면(제55조) 별표 1에 따라 단계적으로 줄어듭니다.
또 요양 중에 일부라도 일을 하면 부분휴업급여로 계산이 달라집니다(제53조).

3일이 기준선입니다

제40조제3항은 “부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 요양급여를 지급하지 아니한다”고 정합니다.
제52조 단서도 취업하지 못한 기간이 3일 이내면 휴업급여를 지급하지 않는다고 합니다.

즉 가벼운 부상은 산재보험에서 나오지 않습니다.
다만 처음에 가벼워 보였다가 길어지는 경우가 많으므로,
하루 이틀 만에 판단하지 말고 경과를 보고 신청하셔도 됩니다.

어디까지가 업무상 재해인가

제37조제1항이 세 갈래로 정하고 있습니다.

• 업무상 사고 — 업무 중 사고, 회사 시설물의 결함·관리소홀로 인한 사고, 사업주가 주관한 행사 중 사고, 휴게시간 중 사업주의 지배관리하에 있다고 볼 수 있는 행위로 인한 사고
• 업무상 질병 — 유해요인 노출로 생긴 질병, 업무상 부상이 원인이 된 질병, 그리고 직장 내 괴롭힘이나 고객의 폭언 등으로 인한 업무상 정신적 스트레스가 원인이 된 질병
• 출퇴근 재해 — 회사가 제공한 교통수단뿐 아니라 통상적인 경로와 방법으로 출퇴근하는 중 발생한 사고

결정 전에는 건강보험으로 치료받습니다

산재 신청을 하면 공단의 결정까지 시간이 걸립니다.
그동안 치료를 못 받는 것이 아닙니다.
제42조는 결정 전에 건강보험으로 먼저 치료받을 수 있다고 정하고,
나중에 산재로 인정되면 본인이 낸 본인부담금 중 요양급여에 해당하는 금액을 공단에 청구할 수 있게 했습니다.

영수증과 진료 기록을 반드시 보관하세요. 청구할 때 필요합니다.

기한이 있습니다

제112조는 보험급여를 받을 권리를 3년으로 정하고,
장해급여·유족급여·장례비는 5년으로 정합니다.
업무상 질병처럼 한참 뒤에 드러나는 경우가 있으므로,
의심이 들면 시효를 먼저 확인하세요.

불승인되면 끝이 아닙니다.
심사청구를 하고, 그래도 안 되면 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 할 수 있습니다(제103조·제106조).
그 뒤로는 행정소송이 남습니다.

자주 묻는 질문

공식 확인처

• 근로복지공단 · 1588-0075 — 산재 신청, 급여 상담, 재해조사
• 근로복지공단 고용·산재보험 토탈서비스 — 온라인 신청, 처리 현황 조회
• 고용노동부 고객상담센터 1350 — 해고·불이익 처우 상담
• 국가법령정보센터 — 산업재해보상보험법 제37조·제40조·제41조·제42조·제52조·제111조의2·제112조

보험급여 여덟 가지는 산업재해보상보험법 제36조(보험급여의 종류와 산정 기준 등)를,
업무상 재해 인정 기준(업무상 사고·업무상 질병·출퇴근 재해, 직장 내 괴롭힘과 고객 폭언으로 인한 정신질환 포함)은 제37조를,
요양급여의 범위와 3일 기준은 제40조를,
근로자 본인의 신청과 의료기관의 대행은 제41조를,
결정 전 건강보험 우선 적용과 본인부담금 청구는 제42조를,
휴업급여 평균임금 70%와 3일 기준은 제52조, 저소득 근로자의 90%와 최저임금 하한은 제54조,
61세 이상 감액은 제55조, 장해급여의 연금·일시금 선택은 제57조,
간병급여는 제61조, 장례비 평균임금 120일분은 제71조,
불이익 처우 금지는 제111조의2, 시효 3년·5년은 제112조를,
요양 휴업기간과 그 후 30일의 해고 제한은 근로기준법 제23조제2항을
국가법령정보센터 원문에 따라 정리했습니다.
최저 보상기준 금액과 최저임금액은 매년 고시로 바뀌고 평균임금은 개인별로 산정되므로 금액표를 넣지 않았습니다.
출퇴근 경로 이탈의 예외 사유와 61세 이상 감액률은 시행령·별표에 따로 정해져 있어 구체적인 내용을 적지 않았습니다.
이 글은 제도 안내이며, 개별 승인 결과를 보장하지 않습니다.