산재보험 신청 방법 — 업무상 재해 인정 기준, 급여 종류, 3년·5년 기한, 심사청구 90일 (산재보험법 기준)

산재보험은 민간 보험이 아니라 근로복지공단이 운영하는 사회보험입니다. 그래서 “어느 보험사가 유리한가”는 없고, 신청 서류·기한·불복 절차가 법에 정해져 있습니다. 아래 순서대로 확인하면 됩니다.

1. 무엇이 “업무상 재해”인가 — 제37조

다음 세 갈래 중 하나에 해당하고, 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있으면 업무상 재해로 봅니다(제37조 제1항).

• 업무상 사고 — 근로계약에 따른 업무 중 사고, 사업주 제공 시설의 결함·관리소홀로 생긴 사고, 사업주가 주관한 행사 중 사고, 휴게시간 중 사업주 지배관리 아래의 행위로 생긴 사고 등
• 업무상 질병 — 물리적 인자·화학물질·분진·병원체·신체 부담 업무 등에 노출되어 생긴 질병, 업무상 부상이 원인이 된 질병, 직장 내 괴롭힘·고객 폭언 등 업무상 정신적 스트레스가 원인이 된 질병
• 출퇴근 재해 — 사업주 제공 교통수단 이용 중 사고, 그 밖에 통상적인 경로와 방법으로 출퇴근하는 중의 사고. 경로를 일탈·중단한 사이의 사고는 제외되나, 일상생활에 필요한 행위(대통령령으로 정하는 사유)는 예외

근로자의 고의·자해·범죄행위로 인한 것은 업무상 재해로 보지 않습니다(제37조 제2항). 구체적 인정 기준은 시행령에 있습니다.

2. 받을 수 있는 급여 — 제36조

요양급여, 휴업급여, 장해급여, 간병급여, 유족급여, 상병보상연금, 장례비, 직업재활급여의 8종입니다(제36조 제1항). 이 급여들은 수급권자의 청구에 따라 지급됩니다(제36조 제2항) — 자동으로 나오지 않으니 직접 청구해야 합니다.

• 휴업급여: 요양으로 일하지 못한 기간에 대해 1일 평균임금의 70%. 다만 일하지 못한 기간이 3일 이내면 지급하지 않습니다(제52조).

3. 신청 방법 — 제41조

• 요양급여를 받으려는 사람은 소속 사업장, 재해 발생 경위, 의학적 소견 등을 적은 서류를 첨부해 근로복지공단에 신청합니다(제41조 제1항). 신청은 근로자 본인이 합니다. 사업주의 승인이나 확인 서명은 법적 요건이 아닙니다.
• 진료한 산재보험 의료기관이 업무상 재해로 판단하면, 근로자 동의를 받아 신청을 대행할 수 있습니다(제41조 제2항). 병원 원무과에 “산재 신청 대행이 되는지” 먼저 물어보는 것이 가장 빠른 길입니다.
• 신청 서식과 절차는 고용노동부령(시행규칙)에 있고, 근로복지공단 홈페이지·콜센터에서 안내받을 수 있습니다.

4. 기한 — 제112조

• 보험급여를 받을 권리는 3년간 행사하지 않으면 소멸합니다.
• 다만 장해급여·유족급여·장례비·진폐보상연금·진폐유족연금은 5년입니다.

5. 결정에 불복할 때 — 제103조

• 공단의 보험급여 결정 등에 불복하면 공단에 심사 청구를 할 수 있습니다. 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내입니다(제103조 제3항).
• 심사 청구는 결정을 한 공단 소속 기관을 거쳐 제기하고, 그 기관은 5일 안에 의견서를 붙여 공단에 보냅니다.
• 보험급여 결정에 대해서는 행정심판법상 행정심판을 제기할 수 없습니다(제103조 제5항) — 산재법의 심사·재심사 절차를 따릅니다.

6. 다른 보험과의 관계 — 자주 틀리는 부분

• 산재 요양급여로 처리된 진료비는 건강보험이 아닌 산재보험에서 나갑니다. 산재 승인 전 건강보험으로 먼저 진료받았다면 승인 후 정산 절차가 있으니 공단에 문의하세요.
• 개인이 가입한 상해보험·실손보험은 산재와 별개의 계약입니다. 산재 승인 여부와 무관하게 각 약관의 보장 범위·면책 조항으로 판단되며, 실손은 다른 곳에서 보전받은 금액은 중복 지급하지 않는 구조입니다. 각 보험사에 약관 조항을 확인해야 합니다.

공식 확인처

• 근로복지공단 1588-0075 — 산재 신청·급여·심사청구
• 국가법령정보센터 — 산업재해보상보험법 제36·37·41·52·103·112조
• 고용노동부 1350

확인 시점: 2026년 10월 4일 국가법령정보센터 현행 조문. 개별 사안의 인정 여부는 공단 결정으로 정해집니다.